Rischio Di Meningite In Soggetti Con Impianto Cocleare



Nadia Giarbini MD


 

Cos’è la meningite?



La meningite è un’infiammazione delle meningi (Pia Madre, Aracnoide e Dura Madre), ossia dei tre sottili involucri che rivestono il cervello ed il midollo spinale. In particolare, la meningite nasce all’interno dello spazio subaracnoideo, che si trova tra la media e la più interna delle lamine: l’Aracnoide e la Pia Madre. La meningite può essere causata dai più disparati agenti infettivi: batteri, virus, funghi e protozoi. Gli agenti patogeni possono raggiungere le meningi attraverso varie vie:


a) Batteriemia sistemica (la più frequente)


b) Ingresso diretto dal tratto respiratorio superiore o dalla cute


c) Diffusione da focus contiguo di infezione (infezione dei seni paranasali, ascesso cerebrale, otite acuta purulenta, mastoidite).


Il Bollettino Epidemiologico Nazionale (BEN) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) riporta che i casi di meningite batterica in Italia nel 1999 sono stati complessivamente 1029. Per il 2000 sono stati segnalati 844 casi e per il 2001 un totale di 753 segnalazioni. I dati sono relativi alla popolazione generale.

Il patogeno più frequentemente identificato tra i casi di meningite segnalati è stato Streptococcus pneumoniae (o Pneumococco 32% dei casi), seguito da Neisseria meningitidis (o Meningococco 29%) e da Haemophilus influenzae tipo b (Hib 18%). Tuttavia, c'è una proporzione di casi segnalati (circa il 20%) per i quali l'agente eziologico non è stato identificato. Tale proporzione rientra nei valori attesi, anche perché molti pazienti arrivano al ricovero ospedaliero dopo l'inizio di un trattamento antibiotico che riduce le probabilità di isolamento del patogeno in coltura.

Nel 1999, l’incidenza annua di meningite da pneumococco è stata pari a 5,1 per milione di abitanti. I sierogruppi più frequentemente identificati sono stati il 14 e il 23. Circa il 96% dei sierogruppi identificati è incluso nei vaccini polisaccaridici.

L'incidenza delle meningiti da meningococco è stata pari a 4,7 casi per milione di abitanti, tra i valori più bassi riportati in Europa. Il 70% dei casi, per i quali il ceppo batterico è giunto all'ISS, è dovuto a batteri di sierogruppo B, e solo il 19% al sierogruppo C.

L’incidenza di meningite da H. influenzae è stata pari a 1,3 per milione di abitanti e sul totale di 78 casi, il tipo b è stato identificato nel 98% dei casi. L’incidenza in Italia è più elevata di quella osservata in altri Paesi europei. Tale maggiore incidenza è attribuita al minore uso del vaccino in Italia, che solo recentemente viene somministrato di frequente.

 

La distribuzione dei tre principali tipi di meningite è notevolmente diversa a seconda dei gruppi d’età. La grande maggioranza dei casi di meningite da H. Influenzae è stata segnalata tra i bambini di 0-4 anni di età (85%); la meningite da meningococco è stata segnalata più comunemente tra i bambini di 0-4 anni (31%) e tra gli adolescenti di 15-19 anni (15%). Invece, per la meningite da pneumococco gli ultrasessantacinquenni hanno rappresentato il 29% dei casi.

 



Quali sono i sintomi della meningite e come si fa diagnosi?



La sintomatologia della meningite è importante e di particolare gravità: notevole compromissione dello stato generale, interessamento neurologico (convulsioni, alterazioni della coscienza che vanno dall’irritabilità spiccata alla letargia, fino al coma), febbre elevata, fotofobia, segni di ipertensione endocranica (vomito, cefalea, rallentamento del battito cardiaco) e di irritazione meningea (rigidità nucale).

La diagnosi di meningite si fa con la rachicentesi, cioè con il prelievo di liquor cefalorachidiano (il liquido presente tra le meningi) a livello lombare. Tale esame permette di stabilire il tipo di meningite e spesso di identificare direttamente il germe in questione, sia con test rapidi che colturali.

In caso di pronta instaurazione di terapia antibiotica, corticosteroidea e di supporto (liquidi), la prognosi della meningite, un tempo quasi sempre letale, è spesso buona, con completa guarigione. Purtroppo esistono forme a decorso fulminante o fatale (7-10%) e a volte possono rimanere degli esiti permanenti come sordità, disturbi visivi e del linguaggio, ritardo mentale, epilessia nel 30-35 % dei casi, anche in presenza di trattamento corretto e tempestivo.

 



Quando viene consigliata la vaccinazione?



Da quanto risulta dai dati epidemiologici, la meningite è una evenienza molto rara ma data la gravità del suo decorso, fino anche all’exitus, la sua prevenzione è molto importante.

Attualmente è disponibile un vaccino efficace e sicuro contro il principale agente di meningite nel lattante e nel bambino piccolo, che è Haemophilus influenzae tipo b. La vaccinazione anti-Haemophilus è facoltativa, ma vivamente raccomandata per tutti i bambini dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, e va eseguita nel primo anno di vita in associazione alle vaccinazioni obbligatorie.

Le vaccinazioni contro altri due importanti agenti di meningite, lo Pneumococco ed il Meningococco, sono attualmente raccomandate dall’ISS per soggetti a rischio, come quelli privi di milza o immunodepressi.



Quando effettuare la profilassi?



Secondo la normativa dell’ISS, i soggetti che hanno avuto contatti familiari o scolastici con gli affetti da meningite batterica vanno sottoposti a profilassi antibiotica con rifampicina, a dosi diverse a seconda del germe responsabile della meningite. Qualora non ci sia stato contatto diretto o scolare non occorre fare nulla e soprattutto non bisogna allarmarsi e farsi prendere dal panico se si verifica un caso nella propria città.

 



Che cos’è un impianto cocleare?



L’impianto cocleare rappresenta un mezzo in grado di sostituire gli elementi periferici danneggiati del sistema uditivo (cellule ciliate della coclea) nei soggetti affetti da ipoacusia neurosensoriale profonda o grave, che non traggano beneficio dall’utilizzo delle protesi tradizionali.

L’impianto cocleare è costituito da una componete interna ed una esterna.

La parte interna viene posizionata mediante intervento chirurgico.

E’ composta da un’antenna ricevente, un ricevitore-stimolatore contenente un microchip ed un sistema di elettrodi. Il microchip permette la decodifica delle informazione ricevute dal processore esterno e la trasmissione delle stesse agli elettrodi intracocleari atti a stimolare le fibre del nervo cocleare in tempo reale.

L’intervento chirurgico viene condotto in anestesia generale e dura circa 3 ore. La procedura chirurgica prevede l'approccio tradizionale transmastoideo (TM) con timpanotomia posteriore. In pratica, si esegue un’incisione cutanea e si procede alla fresatura di una nicchia a livello della squama dell’osso temporale per l’alloggiamento del ricevitore-stimolatore, alla mastoidectomia e alla timpanotomia posteriore. Quest’ultima permette di accedere alla cavità timpanica dove si trova la catena ossiculare e dove si affaccia il giro basale della coclea. Si esegue, quindi, una cocleostomia, ossia un piccolo foro che permette di penetrare direttamente nella coclea. Si procede poi, all’alloggiamento del ricevitore-stimolatore nella nicchia ossea, al suo fissaggio e, infine, all'inserimento degli elettrodi nella coclea attraverso l'apertura della cocleostomia. Alcuni modelli prevedono l’inserimento un ulteriore elemento (posizionatore) nella coclea oltre al sistema di elettrodi.

La parte esterna è composta da un microfono-ricevitore, che trasforma i suoni in segnali elettrici e li invia ad un processore. Questo è rappresentato da un’apparecchiatura sofisticata in grado di filtrare, amplificare, adattare e codificare il segnale in ingresso e di inviarlo all’antenna esterna. Il segnale così elaborato viene trasmesso per induzione elettromagnetica alla parte interna, senza contatto diretto tra parte interna ed esterna e senza soluzione di continuità della cute.

 



L’impianto cocleare rappresenta un fattore di rischio per la meningite?



In generale i fattori di rischio per la meningite sono sostanzialmente quelli relativi al rischio di infezione da pnuemococco:

(www.vaccini.net/vaccinazioni/pneumococco.htm)

  • Asplenia (asportazione della milza) o disfunzioni gravi della milza inclusi coloro affetti da anemia falciforme e da morbo celiaco (intolleranza al glutine).

  • Malattie renali croniche o sindrome nefrotica

  • Immunodeficienza o immunosoppressione dovute a malattie o terapie, comprese le infezioni da HIV in qualunque stadio

  • Malattie cardiache croniche

  • Malattie polmonari croniche

  • Malattie epatiche croniche compresa la cirrosi

  • Diabete

  • Età: sono a rischio gli anziani ed i molto piccoli

  • Interventi neurochirurgici e traumi cranici
  • Etnie a svantaggio socio-culturale.

Nel mondo sono stati eseguiti circa 60.000 impianti cocleari. Recentemante sono stati riportati alcuni casi di meningite in soggetti con impianto cocleare. Allo stato attuale, i dati relativi a tali casi non consentono di stabilire se il rischio nella popolazione con impianto sia superiore a quello della popolazione generale. L’impianto cocleare potrebbe fungere da via di tramite per l’infezione nel caso di forme batterica e/o virali a carico dell’orecchio medio verso l’orecchio interno.

Tuttavia, è importante che i medici di base siano a conoscenza di questo possibile rischio e che istaurino prontamente una terapia antibiotica in caso di infezioni dell’orecchio medio in soggetti portatori di impianto cocleare ed in particolare in caso di impianto cocleare a due componenti (elettrodo + posizionatore). Si sottolinea che presso il nostro Centro questo tipo di impianto non è mai stato applicato.



Per informazioni riguardo i protocolli terapeutici:



http://www.medicichecurano.org/strument/men/


www.geocities.com/HotSprings/Spa/5276/meningiti.htm#TERAPIA

 



E’ utile la vaccinazione?



La Food and Drug Administration (FDA) consiglia ai soggetti portatori di impianto cocleare, così come ai candidati all’impianto, di sottoporsi alle vaccinazione contro i più frequenti organismi patogeni responsabili di meningite: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Tuttavia è importante essere consapevoli del fatto che la vaccinazione non garantisce una copertura totale contro il rischio di meningite.

Attualmente i vaccini per Streptococcus pneumoniae disponibili e consigliati dal Ministero della Salute sono:

  • un vaccino polisaccaridico 7-valente coniugato (in cui cioè l'antigene polisaccaridico è coniugato ad una proteina carrier, nel caso specifico il tossoide difterico) contenente i ceppi 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23 F dello S. pneumoniae. Tale vaccino si è mostrato efficace nel prevenire le forme di infezione invasive (meningite, polmonite, sepsi), piuttosto rare in Italia, mentre l’efficacia nelle più frequenti forme non invasive, tra cui le otiti medie acute, è stata valutata essere pari al 7-10%

  • un vaccino polisaccaridico 23-valente, indicato per la prevenzione delle infezioni pneumococciche, in particolare respiratorie, nei soggetti di età superiore a 2 anni a maggior rischio di forme invasive.

Entrambi i vaccini hanno dimostrato di avere caratteristiche di efficacia e tollerabilità, ma il vaccino 23-valente, che contiene i sierotipi 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, non è indicato nei bambini al di sotto dei due anni perché il sistema immunitario di questi non risponde efficacemente a antigeni polisaccaridici non coniugati.

La modalità di impiego dei vaccini pneumococcici prevede:

Nei bambini di età inferiore a 24 mesi l’impiego esclusivo del vaccino pneumococcico 7-valente coniugato.

I bambini di età superiore a 24 mesi ad alto rischio precedentemente immunizzati con vaccino pneumococcico 7-valente coniugato vanno rivaccinati con il vaccino 23-valente. L’intervallo tra la somministrazione di quest’ultimo ed il vaccino pneumococcico 7-valente coniugato non deve essere inferiore ad 8 settimane (per ulteriori informazioni sulle modalità di vaccinazione consultare la Circolare n. 11 del 19 novembre 2001 del Ministero della Salute presso questo sito).


Il vaccino per Haemophilus influenzae (anti-Hib) disponibile e consigliato dal Ministero della Salute è:

  • Un vaccino polisaccaridico coniugato costituito da una parte del rivestimento glucidico (polisaccaridico) del battere che per permettere la risposta immunitaria nei bambini al di sotto dei due anni viene legato (coniugato) con una proteina.

La modalità di impiego del vaccino anti-Hib prevede:

Durante il primo anno di vita, l’iniezione intramuscolare di tre dosi, nel 3°, 5° e 11°-12° mese contemporaneamente alle altre vaccinazioni dell'infanzia. Non sono previsti altri richiami.

Nei bambini di età superiore ai 12 mesi è sufficiente l'esecuzione di una sola dose di vaccino.

 



Quali sono i rischi legati ai vaccini pneumococcici?



Gli effetti collaterali riferiti più frequentemente dopo somministrazione di vaccini pneumococcici consistono in dolore, eritema, tumefazione nel sito di inoculo.

Altre segnalazioni di reazioni indesiderate sono riferite a febbre di grado moderato, irritabilità, torpore, mialgie, astenia, rash cutanei.

Nota bene: I vaccini antipneumococcici sono controindicati in soggetti con ipersensibilità accertata ad uno dei componenti del vaccino e non dovrebbe essere somministrato a tali soggetti. Il vaccino pneumococcico 7-valente coniugato, in particolare, non va somministrato in caso di accertata ipersensibilità al tossoide difterico, usato come carrier.

Infezioni minori delle prime vie aeree, senza febbre o con iperpiressia moderata, non controindicano in modo assoluto la somministrazione del vaccino; va tuttavia rilevato che la somministrazione del vaccino a soggetti con sintomi riferibili a malattie infettive potrebbe comportare problemi di interpretazione del nesso di causalità con la vaccinazione nell’eventualità di un evento avverso.

 



Quali sono i rischi della vaccinazione anti-Hib?



Si tratta di un vaccino estremamente sicuro. In seguito alla vaccinazione si può raramente avere febbre, o dolore e gonfiore nella sede dell’iniezione.

L’unica controindicazione permanente alla vaccinazione è l’insorgenza di una reazione anafilattica grave dopo somministrazione di una dose.

La vaccinazione va rimandata in caso di malattia febbrile.

 

 

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